Obec Rakovec nad Ondavou
072 03 	
 Žiadosť
o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu	
1. Žiadateľ __________________________________________________________________________________________

meno                                      priezvisko (u žien aj rodné)                                                                   	

2. Dátum narodenia    _________________________________________________________________________________________

                                     deň, mesiac, rok                                           miesto                                                            okres	

3. Adresa pobytu 

__________________________________________________________________________________________
                        obec                                              ulica, číslo                                                        okres                       PSČ

4. Štátne občianstvo _________________________________  

5. Rodinný stav                       slobodný (á)                             □
                                 ženatý, vydatá                      □
                                 rozvedený (á)                       □      
                                 ovdovený (á)                        □
                                 žijem s druhom (družkou)           □	

6. Druh sociálnej služby, na ktorú fyzická osoba požaduje posúdenie *   

Opatrovateľská služba                               □ 
Zariadenie pre seniorov                              □ 
Zariadenie opatrovateľskej služby                    □ 
Denný stacionár                                      □ 
Prepravná služba                                     □ 	
7. Forma sociálnej služby *                           terénna                  □

                                                   ambulantná           □
     
                                                   pobytová             □     
                                      
                                                   iná                   □	

8. Pôvodné povolanie a vzdelanie   ____________________________________________________________________________

9. Záľuby žiadateľa    ______________________________________________________________________________________

10. Ak je žiadateľ dôchodca – druh dôchodku  ______________________ Mesačne EUR  _________________________      
                                                            
 Iné príjmy _________________________________________________________________

11. Žiadateľ býva *                       vo vlastnom dome  □

                                     vo vlastnom byte    □

                                     v podnájme            □     
                        
 Počet obytných miestností   ______________________________    

12. Čím žiadateľ odôvodňuje nutnosť svojho umiestnenia v zariadení sociálnych služieb 

12 a)   Ako bola už  vlastným pričinením žiadateľa riešená jeho sociálna situácia 

_______________________________________________________________________________
	
13. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti: manžel (ka), rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta	
Meno a priezvisko	Príbuzenský pomer
          k žiadateľovi		

			

14. Manžel (ka), rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta, bývajúci mimo spoločnej domácnosti	
Meno a priezvisko,
                    adresa	Príbuzenský pomer
           k žiadateľovi		

			
			
15. Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa?     

__________________________________________________________________________________________

15a) Ako a v akom rozsahu poskytuje pomoc rodina ? 

	

16. Meno a priezvisko, adresa a telefón zákonného zástupcu alebo opatrovníka, ak je žiadateľ zbavený spôsobilosti na právne úkony 

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

17. Bol žiadateľ v predchádzajúcom období umiestnený v niektorom zariadení sociálnych služieb?
      
      áno, v ktorom __________________________________________________________________________________________
    
      nie

18. V ktorom zariadení sociálnych služieb by si žiadateľ želal byť umiestnený?

 ________________________________________________________________________________________________________________

19. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka)

Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych   následkov uvedenia nepravdivých údajov.

Dňa ___________________________                                                                                 
                                                                                                                      _______________________________________     
                                                                                                                               čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                        (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)  

20. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých obci Rakovec nad Ondavou,  podľa zákona 
č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 20 zákona č. 428/2002.      

Dňa ___________________________                                                          
                                                                                                                        ___________________________________                                                                         
                                                                                                                             čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa      
                                                                                                                     (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka) 
________________________________________________________________________________________
 
 21. Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom zdravotnom stave fyzickej osoby, ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Dňa ___________________________                                                                             
                                                                                                                              _____________________________________     
                                                                                                                                                       pečiatka a podpis lekára                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  	

22. Zoznam príloh
-	posudok vydaný Úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia, ak tento bol vydaný  
-      právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony, ak toto bolo vydané
-      obvodným lekárom vyplnené a potvrdené tlačivo „Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na    sociálnu službu“                                                                                                                                                          	

*hodiace sa zaškrtnite !

Poznámka : Ak občan vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť, môže s jeho súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tohto občana podať žiadosť manžel, manželka, rodičia a jeho deti, ak sú spôsobilí na právne úkony. 

Potvrdenie lekára : Potvrdzujem, že žiadateľ  vzhľadom na svoj zdravotný stav, nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu služby. 

Pečatka a podpis lekára: