......................................................................................................................................................................... /meno, priezvisko, dátum nar., adresa žiadateľa/

                                                     
Stavebný úrad
Obec Rakovec nad Ondavou 
072 03 Rakovec nad Ondavou 209

                                               V .........................................., dňa ..................

VEC: Žiadosť o predĺženie termínu ukončenia stavby
podľa § 68 stavebného zákona č. 50/1976 Zb. v znení jeho noviel a § 11 vyhlášky č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona. 

Žiadateľ /stavebník: ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................./meno, priezvisko, adresa, telefón/
Názov stavby /podľa stavebného povolenia/: ...............................................................................................
Miesto stavby /katastrálne územie/: .............................................................................................................
Parcelné číslo: .....................................
Stavebné povolenie vydal: .............................................................................................................................
Číslo stavebného povolenia: ......................................................... Dátum vydania: .....................................
Dôvod predĺženia termínu ukončenia stavby: ..............................................................................................
........................................................................................................................................................................
Termín ukončenia stavby pôvodný: ....................................... Navrhovaný: ...............................................
Stavba bola začatá:   ÁNO  NIE     Kedy: ........................................
V akom štádiu rozostavanosti je stavba: .......................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Účastníci konania: /mená a presné adresy/
1. Stavebník: ...................................................................................................................................................
2. Stavebný dozor: ..........................................................................................................................................
3. Projektant stavby: .......................................................................................................................................
4. Ostatní účastníci /susedia/: ........................................................................................................................
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Ostatné rozhodnutia stavebného úradu /vydané po stavebnom povolení/:
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                                                       .......................................................
                                                              podpis žiadateľa

Prílohy: 
1. Kópia stavebného povolenia a ostatných následných rozhodnutí stavebného úradu
2. Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku do pokladne OcÚ
3. Pokiaľ prišlo k zmene stavebníka, doloží sa právoplatný doklad o zmene